Významný časopis New England Journal of Medicine publikoval minulý rok očakávané výsledky štúdie TTM 2 zo Švédska o prínose terapeutickej hypotermie u pacientov po kardiopulmonálnej resuscitácii (KPR) (N Engl J Med 2021;384:2283-94).
Chladenie pacientov po KPR navrhoval už otec resuscitácie prof. Peter Safar vo svojej publikácií v roku 1961, ktorá definovala moderné postupy KPR. Tento postup „terapeutickej hypotermie“ bol ale do klinickej praxe zavedený až po 40 rokoch na základe výsledkov dvoch štúdií z roku 2002, ktoré poukázali na prínos v neurologickom výsledku pri chladení pacientov na 32 °C počas 24 hodín. Ale v roku 2013 publikovaná veľká štúdia TTM Trial, v ktorej sa porovnávali teploty 32 °C a 36 °C a rôzne dĺžky chladenia ukázala, že tieto dve teploty sú rovnocenné a spochybnili tak potrebu dosiahnutia teploty 32 °C, ktorá je navyše spojená s viacerými komplikáciami.
V štúdii TTM 2 výskumníci vo Švédsku randomizovali 1850 pacientov s kómou po mimonemocničnom zastavení srdca do skupiny s cieľovou teplotou 33 °C počas 28 hodín s postupným zahrievaním (hypotermia) alebo do skupiny s teplotou udržiavanou pod 37,8 °C (normotermia). Keďže štúdia bol vykonávaná vo Švédsku, u takmer všetkých postihnutých bola KPR začatá prítomnými osobami (bystander) a tri štvrtiny pacientov tak malo defibrilovateľný rytmus. Primárnym výsledným ukazovateľom (outcome) bola mortalita z akejkoľvek príčiny po 6 mesiacoch. U prežívajúcich sa hodnotil výsledný stav s použitím Rankinovej stupnice invalidizácie a závislosti (1 – 6). Hodnotila sa prítomnosť komplikácií ako je pneumónia, sepsa, krvácanie, arytmia vedúca k narušeniu hemodynamiky a kožné komplikácie súvisiace s chladiacou metódou. Chladenie bolo vykonávané v 70 % povrchovými zariadeniami, v 30 % intravenózne.
Mortalita po 6 mesiacoch bola 50 % v hypotermickej a 48 % v normotermickej skupine (P = 0,37). U prežívajúcich pacientov bolo stredné až ťažké poškodenie (Rankinova škála 4 alebo 5) pozorované u 55 % pacientov v hypotermickej i normotermickej skupine. Arytmia bola pozorovaná častejšie v hypotermickej skupine, v ostatných komplikáciách, vrátane infekcie, rozdiely neboli. Dôležité je pozorovanie, že polovica pacientov v normotermickej skupine vyžadovala povrchové chladenie na udržanie teploty pod 37,8 °C.
Autori uzatvárajú, že pacienti s kómou po mimonemocničnom zastavení srdca, u ktorých bola aplikovaná terapeutická hypotermia, nemali po 6 mesiacoch nižšiu mortalitu, lepšie neurologické výsledky či kvalitu života ako normotermickí pacienti. Tieto výsledky sú v súlade s ďalšími novšími štúdiami a nepotvrdzujú pozitívny prínos hypotermie zo štúdií z roku 2002. Autori odporúčajú prehodnotiť odporúčania založené na týchto starších štúdiách.
Teória a štúdie na zvieratách podporujú použitie terapeutickej hypotermie. Ale prvé pozitívne klinické štúdie spred dvadsiatich rokov boli vykonané na malom počte pacientov a ich dizajn bol z dnešného pohľadu nedostatočný. Novšie, väčšie a lepšie navrhnuté štúdie, nezistili pozitívny vplyv chladenia na teplotu 32 – 34 °C. Zdá sa, že chladenie sa dostalo do odporúčaní pre poresuscitačnú starostlivosť predčasne. Ale tieto prvé štúdie neboli zbytočné, pretože upriamili pozornosť na poresuscitačnú starostlivosť a viedli k zavedeniu štandardných komplexnejších protokolov. Čo sa týka chladenia, asi nebude potrebné rutinne chladiť pacientov na 33 °C, ale sedácia, antipyretiká a povrchové chladiace zariadenia budú stále potrebné, ibaže cieľovou teplotou bude 36 °C alebo 37,8°C.
Tento trend zohľadňujú aj najnovšie odporúčania Európskej resuscitačnej rady pre poresuscitačnú starostlivosť o komatóznych pacientov z roku 2022:
- Nepoužívajte rýchle podanie veľkého objemu studeného roztoku na chladenie pacientov po obnovení obehu (ROSC).
- Neohrievajte aktívne pacientov s ROSC s miernou hypotermiou.
- V nemocnici monitorujte kontinuálne teplotu a aktívne (antipyretiká, povrchové chladenie) ju udržiavajte na hodnote ≤ 37,5 °C počas aspoň 72 hodín.
Spracoval: MUDr. Štefan Trenkler, PhD.
Prešov 3.3.2022
